Bệnh thận IgA (IgAN) là một dạng bệnh lý cầu thận nguyên phát phổ biến trên toàn thế giới và là nguyên nhân quan trọng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) ở Trung Quốc. Từ 20% đến 40% bệnh nhân IgAN tiến triển thành ESRD trong vòng 10 đến 20 năm sau khi phát bệnh. Điều này cho thấy tốc độ tiến triển và tác hại của IgAN. Do đó, chẩn đoán kịp thời và can thiệp điều trị có ý nghĩa quan trọng đối với bệnh nhân IgAN.
Cơ chế phát bệnh của IgAN
IgA là một loại protein giúp chống lại nhiễm trùng. Khi IgA lắng đọng trong mô thận, nó có thể gây rò rỉ hồng cầu và protein vào nước tiểu. Sau 10 đến 20 năm, do mô thận liên tục bị tổn thương, bệnh có thể phát triển thành suy thận hoàn toàn. Trong lâm sàng, IgAN thường được xem như một bệnh do phức hợp miễn dịch hoặc có nguồn gốc miễn dịch. Điều này có nghĩa là, mặc dù rối loạn chức năng miễn dịch không trực tiếp gây ra bệnh, nhưng nó đóng vai trò đặc biệt trong sự phát sinh và phát triển của bệnh, cuối cùng dẫn đến phản ứng viêm cầu thận lan tỏa và hình thành IgAN.
Biểu hiện lâm sàng của IgAN chủ yếu là tiểu máu và tiểu protein
IgAN có nhiều biểu hiện bệnh lý khác nhau, vì vậy các đặc điểm lâm sàng có thể khác nhau, nhưng biểu hiện chủ yếu vẫn là tiểu máu và tiểu protein.
(1) Tiểu máu. Tiểu máu đại thể khiến nước tiểu có màu đỏ hoặc màu trà sẫm và có cảm giác đục như khói.
(2) Tiểu protein. Trong quá trình bệnh IgAN, lượng protein trong nước tiểu tăng lên, đặc biệt là khi lượng protein gia tăng kéo dài, thường cho thấy tiên lượng không tốt. Nếu lượng protein mất đi rất lớn, ví dụ trên 3 g/ngày, có thể kích phát hội chứng thận hư.
(3) Cảm giác mệt mỏi. Hầu hết bệnh nhân có cảm giác mệt mỏi, đôi khi nghiêm trọng, và có thể kèm theo triệu chứng như đau họng, đau đầu, khó thở, chán ăn, da khô, nhợt nhạt và yếu cơ thể. Cảm giác không thoải mái và mệt mỏi rõ rệt có thể kéo dài vài ngày hoặc lâu hơn.
(4) Triệu chứng giống cúm. Trong quá trình bệnh IgAN, khi tiểu máu xuất hiện, có thể kèm theo triệu chứng giống cúm. Bệnh nhân cảm thấy toàn thân không thoải mái (như đau nhức và buồn ngủ), sốt nhẹ, đau lưng và đau cơ. Một số bệnh nhân có thể có tất cả các triệu chứng này nhưng không kèm tiểu máu.
(5) Phản ứng dị ứng. Trong quá trình phát bệnh IgAN, thường có sự pha trộn với phản ứng dị ứng. Nhiều bệnh nhân dễ bị ngứa ngáy, mày đay lớn, có thể liên quan đến lắng đọng IgA.
Xác định chẩn đoán IgAN: quy trình 4 bước, 1 phân biệt
(1) Quy trình 4 bước. Khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tiểu máu, tiểu protein và phù nề, nghi ngờ là IgAN, trước hết cần thực hiện xét nghiệm nước tiểu thường quy, sau đó xét nghiệm máu thường quy, kiểm tra chức năng thận và siêu âm thận. Nếu 3 xét nghiệm này không cho ra chẩn đoán rõ ràng về IgAN, cần thực hiện sinh thiết thận. Chẩn đoán xác định IgAN phải dựa vào sinh thiết thận; chỉ đánh giá được lắng đọng IgA dạng hạt trong vùng màng tế bào cầu thận mới có thể xác định là IgAN.
(2) 1 phân biệt. Trong quá trình chẩn đoán IgAN, cần phân biệt với viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu khuẩn cấp tính, bệnh xuất huyết dị ứng và viêm thận dị ứng.
IgAN được điều trị như thế nào?
(1) Tối ưu hóa điều trị hỗ trợ. IgAN cần bắt đầu bằng điều trị hỗ trợ tối ưu, bao gồm thay đổi lối sống, quản lý huyết áp và can thiệp nguy cơ tim mạch. Đối với bệnh nhân có lượng protein trong nước tiểu 24 giờ trên 0,5 g, bất kể có huyết áp cao hay không, khuyến nghị sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II. Cùng với đó, các thuốc điều trị hỗ trợ tối ưu mới như thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2, thuốc chẹn thụ thể endothelium cũng có tác dụng nhất định trong điều trị IgAN.
(2) Điều trị steroid. Hướng dẫn KDIGO năm 2021 khuyến nghị rằng đối với bệnh nhân đã nhận điều trị hỗ trợ tối ưu ít nhất 3 tháng, nhưng protein vẫn trên 1 g/ngày, nên thực hiện điều trị steroid trong 6 tháng. Nghiên cứu đã chứng minh rằng điều trị steroid đường uống có thể giảm lượng protein trong nước tiểu của bệnh nhân IgAN và giảm nguy cơ tiến triển thành ESRD. Kết quả nghiên cứu TESTING năm 2022 đưa ra phác đồ giảm liều steroid: 0,4 mg/(kg·ngày), liều tối đa 32 mg/ngày, giảm dần 4 mg mỗi tháng, liệu trình 6-9 tháng. Ngoài ra, phác đồ steroid liều thấp kết hợp với sulfonamide để phòng ngừa nhiễm trùng có thể giảm tỷ lệ xảy ra các tác dụng phụ nghiêm trọng hơn 70%.
(3) Điều trị thuốc ức chế miễn dịch. Đối với một số bệnh nhân có tình trạng nặng, có thể cần sử dụng liều lớn metylprednisolon bằng đường tĩnh mạch. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân nhẹ, thường khuyến khích sử dụng thuốc corticosteroid đường uống như prednisone để ổn định màng đáy cầu thận, ngăn chặn protein lớn đi qua. Thông thường sử dụng prednisone vào buổi sáng hoặc cách mỗi buổi sáng một lần để giảm thiểu tác dụng phụ. Ngoài ra, thuốc hóa trị liệu độc tế bào như cyclophosphamide và một số thuốc được sử dụng trong cấy ghép để ngăn ngừa phản ứng thải loại như azathioprine và cyclosporine cũng có hoạt tính ức chế miễn dịch mạnh, có thể được sử dụng để điều trị IgAN.
Ngoài ra, còn có những thuốc tác động vào miễn dịch niêm mạc của IgAN được phát hành tại chỗ như dạng mới của budesonide, thuốc ức chế TLR-9 như hydroxychloroquine, thuốc chặn yếu tố hoạt hóa B-cell như Teplizumab, và thuốc ức chế con đường bổ sung như Iptacopan và Narsoplimab, những thuốc này đều có thể điều trị IgAN đến một mức độ nhất định.
Tài liệu tham khảo
[1] MORI YAM A T. Đặc điểm lâm sàng và histological và chiến lược điều trị bệnh thận IgA[J]. Clin Exp Nephrol, 2019, 23(9): 1089-1099.
[2] LIU JINGDUO. Biểu hiện lâm sàng, cơ chế phát bệnh và tiến triển điều trị bệnh thận IgA[J]. Y học vũ trang, 2014, 25(09): 865-868.