Tại phòng khám bệnh thận, thường gặp bệnh nhân thắc mắc: “Mỗi ngày tôi còn tiểu hơn 1000ml, tại sao bác sĩ lại nói tôi phải lọc máu?” Thực tế, lượng nước tiểu không đồng nghĩa với chức năng thận. Mối đe dọa chính của chứng suy thận không phải là “không tiểu”, mà là sự sụp đổ toàn diện của ba chức năng chính của thận: “thải độc, điều chỉnh cân bằng, tiết hormone”. Ngay cả khi có nước tiểu, cũng chỉ có thể là “tiểu không hiệu quả”, độc tố vẫn tiếp tục tồn đọng trong cơ thể.
Một. Ba chức năng cốt lõi của thận: Tiểu chỉ là “một phần nhỏ”
(1) Loại bỏ độc tố: “Nhiệm vụ lọc” của thận
Thận khỏe mạnh mỗi ngày lọc khoảng 180 lít máu, loại bỏ các chất thải chuyển hóa như creatinin, ure, axit uric. Khi tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) <15ml/phút (giai đoạn suy thận), ngay cả khi tiểu 1000ml mỗi ngày, nồng độ độc tố trong nước tiểu gần như tương đương nước máy - thận mất chức năng cô đặc, nước tiểu chỉ là sự giải phóng nước, không phải độc tố.
Dữ liệu so sánh:
– Nồng độ creatinin trong nước tiểu của người khỏe mạnh: 8.8-17.7mmol/24h
– Nồng độ creatinin trong nước tiểu của bệnh nhân suy thận: <3.5mmol/24h (tỷ lệ loại bỏ độc tố không đủ 10% bình thường)
(2) Cân bằng điện giải: “Nhiệm vụ vô hình” quan trọng hơn tiểu
Thận là “bộ điều khiển chính xác” điều chỉnh kali, natri, canxi, photpho:
– Tăng kali huyết: Thận của bệnh nhân suy thận giảm thải kali, ngay cả khi có tiểu, cũng có thể do rối loạn chức năng tiết kali của ống thận dẫn đến mức kali huyết tăng cao (>5.5mmol/L có thể gây ngừng tim).
– Rối loạn canxi-phospho: Thận không thể kích hoạt vitamin D, dẫn đến canxi trong máu thấp, photpho cao, gây ra bệnh xương thận và vôi hóa mạch máu.
(3) Tiết hormone: “Nhà điều hành” quyết định chất lượng sống
– Thiếu erythropoietin (EPO): 90% bệnh nhân suy thận thiếu máu, phải phụ thuộc vào việc tiêm EPO từ bên ngoài.
– Mất cân bằng renin-angiotensin: Khoảng 80% bệnh nhân gặp huyết áp khó kiểm soát, tăng gánh nặng cho tim.
Hai. Có nước tiểu ≠ chức năng thận bình thường: “Cạm bẫy tiểu” của bệnh nhân suy thận
(1) Sự bí ẩn của “suy thận tiểu nhiều”
Một số bệnh nhân do mất chức năng cô đặc của ống thận, diễn ra hiện tượng “nước tiểu loãng” (osmolalit nước tiểu <300mOsm/L), mỗi ngày tiểu từ 2000-3000ml, nhưng đây là "thải nước không hiệu quả" -
– Nồng độ chất tan (độc tố) trong nước tiểu rất thấp, giống như “dùng nước tinh khiết để rửa toilet”, không thể loại bỏ chất thải khỏi cơ thể.
– Tiểu nhiều kéo dài có thể dẫn đến mất nước, rối loạn điện giải, tăng tốc độ suy thận.
(2) “Đếm ngược” chức năng thận còn lại
Bệnh nhân suy thận có thể còn lại một lượng nhỏ đơn vị thận (khoảng 5%-10%), tạo ra một lượng nước tiểu nhất định, nhưng:
– Đơn vị thận còn lại giống như “nhân viên làm việc trong tình trạng bệnh”, bù đắp quá mức sẽ đẩy nhanh sự suy giảm.
– Lọc máu không phải là “giết chết thận còn lại”, mà là thông qua việc chia sẻ nhiệm vụ thải độc, kéo dài thời gian sống của thận còn lại (nghiên cứu cho thấy: bệnh nhân lọc máu sớm có thời gian sống của thận còn lại lâu hơn bệnh nhân lọc muộn 18 tháng).
(3) “Khủng hoảng tử thần” được che giấu bởi lượng nước tiểu
– Trường hợp 1: Bệnh nhân 52 tuổi, lượng nước tiểu hàng ngày 1500ml, nhưng creatinin huyết là 1200μmol/L (bình thường <110), kèm triệu chứng buồn nôn, ói mữa, tràn dịch màng tim, do tích tụ độc tố dẫn đến bệnh não do suy thận.
– Trường hợp 2: Bệnh nhân 40 tuổi, kali nước tiểu bình thường, nhưng do rối loạn tiết kali của ống thận, xảy ra tăng kali huyết đột ngột (mức kali huyết 7.0mmol/L), điện tâm đồ xuất hiện T sóng nhọn, chỉ có lọc máu khẩn cấp mới cứu sống được.
Ba. Vai trò cốt lõi của lọc máu: Thay thế “những việc thận không thể làm”
(1) Lọc máu: “Ba lần lọc” của thận nhân tạo
– Hiệu ứng khuếch tán: Qua màng bán thấm loại bỏ độc tố nhỏ (creatinin, ure), một lần lọc có thể giảm creatinin huyết 40%-60%.
– Hiệu ứng siêu lọc: Loại bỏ nước thừa, điều chỉnh phù nề và huyết áp (mỗi lần có thể giảm 2-4 kg).
– Điều chỉnh điện giải: Kiểm soát chính xác thành phần của dung dịch lọc máu, điều chỉnh tăng kali, toan máu (ví dụ hạ kali huyết từ 6.0mmol/L xuống 4.5mmol/L chỉ trong 2 giờ).
(2) Lọc màng bụng: Sử dụng màng bụng tự thân để “lọc liên tục”
– Qua khoang bụng dẫn dung dịch lọc, sử dụng mao mạch màng bụng để trao đổi độc tố.
– Ưu điểm: Loại bỏ độc tố liên tục 24 giờ, bảo vệ chức năng thận còn lại tốt hơn (thời gian sống của thận còn lại ở bệnh nhân lọc màng bụng lâu hơn so với lọc máu từ 6-12 tháng).
(3) Cơ sở khoa học về tần suất lọc máu
– Công thức tham chiếu: Tỷ lệ loại bỏ ure tổng cộng mỗi tuần (Kt/V) cần ≥1.2.
– Nếu tỷ lệ loại bỏ ure của thận còn lại là 2L/tuần, lọc máu cần đạt Kt/V=1.0 (tương đương mỗi tuần 3 lần, mỗi lần loại bỏ ure 18L).
– Chỉ phụ thuộc vào nước tiểu (giả sử lượng tiểu 10L/tuần, nồng độ ure nước tiểu 10mmol/L), chỉ có thể loại bỏ ure 0.1mol/tuần (không đủ 5% nhu cầu bình thường).
Bốn. Khi nào bắt đầu lọc máu? Xem 3 chỉ số chính
(1) Tỷ lệ lọc cầu thận (GFR)
– Bệnh nhân bệnh thận không tiểu đường: GFR <10ml/phút.
– Bệnh nhân bệnh thận tiểu đường: GFR <15ml/phút.
(cần điều chỉnh dựa trên triệu chứng, nếu xuất hiện toan huyết nghiêm trọng, tràn dịch màng tim có thể bắt đầu sớm hơn).
(2) Triệu chứng của chứng suy thận
– Đường tiêu hóa: Buồn nôn kéo dài, chán ăn (độc tố kích thích niêm mạc dạ dày).
– Tim mạch: Hơi thở khó nhọc, khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp.
– Hệ thần kinh: Ngủ nhiều, co giật (bệnh não do suy thận).
(3) Rối loạn điện giải
– Kali trong máu >6.0mmol/L (dù có tiểu hay không, đều cần lọc máu khẩn cấp).
– Tỷ lệ kết hợp carbon đioxit <15mmol/L (toan chuyển hóa).
Năm. Làm rõ quan niệm sai lầm phổ biến về lọc máu
(1) “Lọc máu gây nghiện, một khi bắt đầu sẽ không dừng lại được”
– Sự thật: Lọc máu là sự điều trị thay thế, giống như “đói thì phải ăn”, là sự lựa chọn tất yếu sau khi mất chức năng thận. Nếu trong tương lai có thể cấy ghép thận thành công, có thể hoàn toàn thoát khỏi lọc máu.
(2) “Có nước tiểu cho thấy thận vẫn còn hữu dụng, lọc máu sẽ đẩy nhanh sự tàn hại của thận”
– Sự thật: Lọc máu loại bỏ độc tố trong máu, không ảnh hưởng đến tưới máu của thận còn lại. Ngược lại, sự tích tụ độc tố sẽ qua “giả thuyết độc tố suy thận” gây thiệt hại thêm cho thận còn lại.
(3) “Chất lượng sống giảm sau khi lọc máu, không bằng điều trị bảo tồn”
– Dữ liệu: Tỷ lệ sống của bệnh nhân lọc máu đều đặn sau 5 năm vượt quá 60%, một số bệnh nhân có thể quay trở lại làm việc. Trong khi đó, thời gian sống trung bình của bệnh nhân suy thận không lọc máu ít hơn 1 năm.
Sáu. Những điểm quan trọng trong “quản lý lượng nước tiểu” của bệnh nhân lọc máu
(1) Ghi lại lượng nước tiểu trong 24 giờ
– Giúp bác sĩ điều chỉnh liều lượng lọc máu (ví dụ nếu lượng nước tiểu >1000ml, có thể giảm lượng siêu lọc).
– Lượng nước tiểu đột ngột giảm (<400ml/ngày) cho thấy thận còn lại đang suy giảm thêm, cần tăng cường lọc máu.
(2) Uống nước hợp lý
– Nguyên tắc: Lượng nước tiểu ngày hôm trước +500ml (tránh mất nước không rõ ràng).
– Bệnh nhân tăng kali: Tránh uống nhiều nước trái cây, nước rau (chứa nhiều kali).
(3) Bảo vệ chức năng thận còn lại
– Tránh thuốc độc với thận (như thuốc chống viêm không steroid).
– Kiểm soát huyết áp dưới 130/80mmHg (khuyến nghị dùng thuốc thuộc nhóm ACEI/ARB).