Chào các bạn, các bạn có biết không? Trong bệnh viện, ngoài các bác sĩ bận rộn và những y tá chăm chỉ, còn có một người rất quan trọng đó là “người phụ trách hồ sơ bệnh án”. Họ đảm nhận việc kiểm tra và mã hóa hồ sơ bệnh án, thống kê và kiểm soát chất lượng, lưu trữ và sao chép. Với sự phát triển mạnh mẽ của kiến thức y khoa và sự nâng cao nhận thức pháp lý của bệnh nhân, mọi người dần nhận ra tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án. Nó không chỉ là vài trang giấy, vài dòng chữ, mà là bản ghi trung thực về hành trình sức khỏe của từng bệnh nhân, là nền tảng của công tác quản lý bệnh viện và cung cấp chứng cứ mạnh mẽ cho bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp y tế. Hôm nay, hãy cùng chúng tôi khám phá thế giới của hồ sơ bệnh án và tìm hiểu thêm về những kiến thức nhỏ nhé.
I. Hồ sơ bệnh án là gì?
Trong lĩnh vực y học, các ghi chép về tình trạng điều trị của bệnh nhân thường được gọi bằng nhiều tên khác nhau. Trong y học truyền thống, loại ghi chép này được gọi là sổ khám bệnh, hồ sơ y tế hoặc hồ sơ mạch; trong khi đó, y học hiện đại thường sử dụng thuật ngữ hồ sơ bệnh án và lịch sử bệnh. Hồ sơ bệnh án, về bản chất, là tập hợp các tài liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Nó bao gồm những mô tả chủ quan từ bệnh nhân hoặc người liên quan về tình trạng bệnh, chẳng hạn như bệnh nhân tự nói nơi nào không thoải mái, triệu chứng kéo dài bao lâu; cũng như kết quả kiểm tra khách quan từ nhân viên y tế, như các chỉ số sức khỏe, kết quả hình ảnh và dữ liệu. Hơn nữa, các phân tích sâu về tình trạng bệnh, toàn bộ quá trình điều trị và kết quả cuối cùng của bệnh nhân cũng được ghi lại trong hồ sơ bệnh án. Trong công việc thực tế, hồ sơ y tế thường dùng hai từ hồ sơ bệnh và hồ sơ bệnh án. Xét về mặt nghĩa, “án” có nghĩa là tài liệu, giấy tờ, trong khi “lịch” thể hiện quá trình, kinh nghiệm. Khi hồ sơ y tế vẫn đang trong giai đoạn viết hoặc hoàn thiện, chưa được giao lại cho bộ phận hồ sơ bệnh, nó thường được gọi là hồ sơ bệnh. Ví dụ, bác sĩ trong quá trình điều trị thường xuyên ghi lại sự thay đổi tình trạng bệnh của bệnh nhân, các biện pháp điều trị, đó chính là đang viết hồ sơ bệnh. Khi hồ sơ bệnh đã được giao trở lại cho bộ phận hồ sơ bệnh, qua sự sắp xếp và xử lý từ nhân viên chuyên môn, và cuối cùng được đóng thành quyển, nó mới có thể được gọi là hồ sơ bệnh án.
II. Hồ sơ bệnh án bao gồm những nội dung gì?
“Hồ sơ bệnh án” cụ thể chỉ việc xử lý và sắp xếp các tài liệu hồ sơ bệnh, nội dung cần phản ánh một cách hệ thống và đầy đủ quá trình điều trị của bệnh nhân. Theo “Quy định cơ bản viết hồ sơ bệnh” và yêu cầu của thực tiễn y tế, nội dung hồ sơ bệnh án chủ yếu được chia thành các phần cốt lõi sau:
(1) Trang đầu hồ sơ bệnh án: một tài liệu y tế quan trọng cần được điền khi bệnh nhân nhập viện. Bao gồm thông tin cơ bản của bệnh nhân (tên, giới tính, tuổi, thông tin liên lạc), thông tin nhập viện (thời gian nhập viện, thời gian xuất viện, số ngày nằm viện), thông tin chẩn đoán (chẩn đoán chính, chẩn đoán khác, biến chứng), hồ sơ phẫu thuật, chi phí y tế và thông tin bảo hiểm y tế, thuận lợi cho việc tra cứu, thống kê và quản lý chất lượng y tế, được coi là “chứng minh thư” của hồ sơ bệnh án.
(2) Ghi chép nhập viện: ghi chép chi tiết về việc bác sĩ kiểm tra và đánh giá bệnh nhân sau khi nhập viện. Bao gồm lý do chính mà bệnh nhân đến khám và thời gian kéo dài; tiền sử bệnh, quá trình phát sinh và phát triển bệnh; tiền sử bệnh, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng; lịch sử cá nhân, thói quen sống và nghề nghiệp; tiền sử gia đình, lịch sử bệnh di truyền.
(3) Ghi chép diễn biến bệnh: ghi chép những thay đổi bệnh trạng và tình hình điều trị của bệnh nhân trong thời gian nằm viện. Bao gồm ghi chép lần đầu tiên về diễn biến bệnh, đánh giá tình trạng bệnh và kế hoạch điều trị ban đầu; ghi chép diễn biến hàng ngày, gồm sự thay đổi tình trạng bệnh, phản ứng điều trị, và kết quả kiểm tra; ghi chép thăm khám của bác sĩ cấp trên, phân tích và chỉ đạo của bác sĩ trưởng và bác sĩ điều trị về tình trạng bệnh; tóm tắt giai đoạn, tổng kết điều trị cho bệnh nhân điều trị lâu dài; ghi chép cấp cứu, quá trình và kết quả cấp cứu đối với bệnh nhân nghiêm trọng.
(4) Kết quả kiểm tra bổ trợ: ghi chép về các kiểm tra thể chất của bệnh nhân bằng thiết bị y tế. Bao gồm kiểm tra trong phòng thí nghiệm, báo cáo xét nghiệm máu, hóa sinh, miễn dịch; kiểm tra hình ảnh, báo cáo X-quang, CT, MRI; kiểm tra mô bệnh học, báo cáo sinh thiết mô, kiểm tra tế bào; các kiểm tra khác, báo cáo điện tâm đồ, nội soi.
(5) Đơn chỉ định y tế: đơn hướng dẫn bác sĩ về việc điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân. Bao gồm chỉ định dài hạn, các biện pháp điều trị liên tục; chỉ định tạm thời, các biện pháp điều trị một lần.
(6) Ghi chép chăm sóc: ghi chép của y tá về việc chăm sóc bệnh nhân. Bao gồm đánh giá chăm sóc, nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân vào thời điểm nhập viện; kế hoạch chăm sóc, biện pháp chăm sóc nhằm vào tình trạng bệnh của bệnh nhân; ghi chép thực hiện chăm sóc, các thao tác chăm sóc hàng ngày và phản ứng của bệnh nhân; giáo dục sức khỏe, hướng dẫn sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình.
(7) Ghi chép liên quan đến phẫu thuật: ghi chép của bác sĩ về việc điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân. Bao gồm giấy đồng ý phẫu thuật, tài liệu đồng ý phẫu thuật được ký bởi bệnh nhân hoặc người nhà; ghi chép phẫu thuật, quá trình phẫu thuật, các phát hiện trong phẫu thuật, bước thao tác; ghi chép gây mê, phương pháp gây mê, thuốc, theo dõi các dấu hiệu sinh tồn; ghi chép diễn biến bệnh lần đầu sau phẫu thuật, đánh giá tình trạng bệnh và các biện pháp xử lý.
(8) Ghi chép xuất viện: tài liệu y tế tổng kết từ bác sĩ phụ trách đánh giá tình trạng bệnh, quá trình chẩn đoán và tình hình phục hồi của bệnh nhân. Bao gồm chẩn đoán khi nhập viện, chẩn đoán khi xuất viện; quá trình điều trị nội trú, các biện pháp điều trị chính và tác dụng; chỉ định khi xuất viện, thuốc, kiểm tra lại, hướng dẫn phục hồi; kế hoạch tái khám, các lưu ý sau khi xuất viện.
(9) Giấy đồng ý: rõ ràng quyền lợi và nghĩa vụ của cả bệnh nhân và cơ sở y tế, nhằm tránh tranh chấp y tế. Bao gồm giấy đồng ý phẫu thuật, giấy đồng ý gây mê, giấy đồng ý cho kiểm tra đặc biệt; giấy đồng ý truyền máu, giấy đồng ý tham gia thử nghiệm lâm sàng.
(10) Thẻ nhiệt độ: có thể phản ánh trực quan sự thay đổi tình trạng bệnh của bệnh nhân, hướng dẫn điều chỉnh phương pháp điều trị. Bao gồm ghi chép nhiệt độ hàng ngày, nhịp tim, hô hấp, huyết áp và các dấu hiệu sinh tồn khác; ghi chép lượng ra vào (chẳng hạn như lượng nước tiểu, lượng dịch dẫn lưu, lượng dịch truyền); ghi chép đặc biệt, như điểm số cơn đau, theo dõi đường huyết.
III. Hồ sơ bệnh án có tác dụng gì?
(1) Tác dụng trong chẩn đoán và điều trị y tế: hồ sơ bệnh ghi lại triệu chứng, dấu hiệu và kết quả kiểm tra của bệnh nhân, cung cấp cho bác sĩ bản lịch sử bệnh đầy đủ, chi tiết về quá trình điều trị, giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán và quyết định điều trị chính xác hơn, nâng cao hiệu suất điều trị.
(2) Tác dụng trong quản lý bệnh viện: phần chẩn đoán bệnh và mã phẫu thuật trên trang đầu hồ sơ bệnh án là cơ sở chính cho thanh toán DRG/DIP, ảnh hưởng đến vấn đề thanh toán bảo hiểm y tế, giúp lãnh đạo xây dựng mục tiêu quản lý hợp lý và đánh giá chất lượng quản lý bệnh viện.
(3) Tác dụng làm chứng cứ pháp lý: có thể được sử dụng làm cơ sở pháp lý trong giải quyết tranh chấp y tế, sự cố y tế, bồi thường bảo hiểm.
(4) Tác dụng thống kê y tế: dữ liệu thống kê y tế cung cấp cho các cơ quan thống kê y tế quốc gia thông tin về sự phân bố bệnh tật, tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân tử vong, cung cấp tham khảo cho việc nghiên cứu, phòng chống và phát hiện bệnh.
(5) Tác dụng giáo dục: hồ sơ bệnh án như một “sách giáo khoa” sống động, có ý nghĩa thực tiễn rất lớn, có thể kết nối chặt chẽ kiến thức lý thuyết với tình trạng bệnh thực tế, tăng cường hiểu biết và ghi nhớ về kiến thức lý thuyết.
(6) Tác dụng lịch sử: hồ sơ bệnh án còn mang trong mình sứ mệnh lịch sử, nó chứng kiến cuộc đấu tranh kéo dài giữa con người và bệnh tật, ghi lại cuộc đời sinh tử của nhiều nhân vật quan trọng và con đường phát triển của các bác sĩ nổi tiếng, là chứng nhân quan trọng của một số sự kiện lịch sử đặc biệt.
IV. Thời gian lưu trữ và truy cập hồ sơ bệnh án
Theo quy định “Quản lý hồ sơ bệnh viện” (phiên bản 2013), thời gian bắt đầu lưu trữ hồ sơ bệnh cho bệnh nhân ngoại trú (cấp cứu) là từ ngày khám lần cuối của bệnh nhân, thời gian lưu trữ không được dưới 15 năm; thời gian bắt đầu lưu trữ hồ sơ bệnh cho bệnh nhân nội trú là từ ngày xuất viện lần cuối của bệnh nhân, thời gian lưu trữ phải đạt 30 năm trở lên. Quy định này nhằm đảm bảo rằng các cơ sở y tế có thể quản lý hồ sơ bệnh của bệnh nhân một cách hợp lý, để sẵn sàng cung cấp dịch vụ y tế cần thiết cho bệnh nhân bất cứ lúc nào.
Bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân có thể yêu cầu xem hoặc sao chép tài liệu hồ sơ bệnh. Khi yêu cầu, cần xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ cùng với các tài liệu chứng minh danh tính, và làm theo quy trình yêu cầu và xem theo quy định của bệnh viện. Khi bệnh viện nhận được yêu cầu sao chép tài liệu hồ sơ, nhân viên quản lý hồ sơ sẽ thu thập tài liệu cần sao chép trong thời gian quy định và thực hiện việc sao chép trước mặt người yêu cầu. Sau khi tài liệu hồ sơ được sao chép xong và được xác nhận không có vấn đề gì bởi cả hai bên yêu cầu và bệnh viện, bệnh viện sẽ đóng dấu chứng nhận.
Nguồn: Ủy ban Y tế và Sức khỏe tỉnh An Huy