Chào các bạn, các bạn có biết không? Tại bệnh viện, ngoài những bác sĩ bận rộn và điều dưỡng chăm chỉ, còn có một người rất quan trọng nhưng lại âm thầm không ai biết đến, đó là “người quản lý hồ sơ bệnh án”. Họ có nhiệm vụ xem xét và mã hóa hồ sơ bệnh án, thống kê và kiểm soát chất lượng, lưu trữ và sao chép. Với sự phát triển mạnh mẽ của kiến thức khoa học y tế và nhận thức pháp lý của bệnh nhân ngày càng cao, mọi người dần nhận ra tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án. Nó không chỉ là vài trang giấy, vài dòng chữ, mà là người ghi lại hành trình sức khỏe của mỗi bệnh nhân, là nền tảng của công tác quản lý bệnh viện, đồng thời cũng cung cấp chứng cứ y học mạnh mẽ cho bảo hiểm y tế và giải quyết các tranh chấp y tế. Hôm nay, hãy cùng chúng tôi khám phá thế giới của hồ sơ bệnh án và tìm hiểu thêm một số kiến thức thú vị về nó.
I. Hồ sơ bệnh án là gì?
Trong lĩnh vực y học, các ghi chép về tình trạng điều trị của bệnh nhân có những tên gọi khác nhau. Trong y học cổ truyền, những ghi chép này được gọi là sổ khám, hồ sơ y tế hoặc mạch án; trong y học hiện đại, hai thuật ngữ thường được sử dụng là hồ sơ bệnh án và bệnh sử. Hồ sơ bệnh án về bản chất là tập hợp các tài liệu liên quan đến tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Nó không chỉ bao gồm mô tả chủ quan về tình trạng bệnh của bệnh nhân hoặc những người liên quan, như bệnh nhân tự kể về nơi không thoải mái, triệu chứng kéo dài bao lâu; mà còn chứa kết quả kiểm tra khách quan của nhân viên y tế về bệnh nhân, như các chỉ số sức khỏe, hình ảnh và dữ liệu kiểm tra hình ảnh. Ngoài ra, phân tích sâu sắc của nhân viên y tế về tình trạng bệnh, toàn bộ quá trình chẩn đoán và điều trị và kết quả cuối cùng của bệnh nhân cũng được ghi lại trong hồ sơ bệnh án. Trong công việc lâm sàng thực tế, hồ sơ y tế thường được gọi là bệnh sử và hồ sơ bệnh án. Từ ý nghĩa chữ Hán, “án” có nghĩa là hồ sơ, tài liệu, còn “lịch” đại diện cho quá trình, kinh nghiệm. Khi hồ sơ y tế vẫn đang trong giai đoạn viết, bổ sung, chưa hoàn thành hoặc mặc dù đã hoàn thành nhưng chưa được nộp cho bộ phận hồ sơ bệnh án, thường được gọi là bệnh sử. Ví dụ, trong quá trình điều trị, bác sĩ liên tục ghi chép sự thay đổi tình trạng bệnh của bệnh nhân, các biện pháp điều trị, đó là đang viết bệnh sử. Khi bệnh sử đã được nộp cho bộ phận hồ sơ bệnh án, được tổ chức và xử lý bởi các chuyên gia và cuối cùng được đóng thành sách, thì nó có thể được gọi là hồ sơ bệnh án.
II. Hồ sơ bệnh án bao gồm những nội dung gì?
“Hồ sơ bệnh án” cụ thể chỉ file tài liệu được hình thành từ việc xử lý và sắp xếp tài liệu bệnh sử, nội dung của nó cần phản ánh hệ thống và đầy đủ quá trình chăm sóc bệnh nhân. Theo quy định về việc viết hồ sơ bệnh án và yêu cầu thực tiễn y tế, nội dung của hồ sơ bệnh án chủ yếu được chia thành các mô-đun cốt lõi sau:
(1) Trang đầu hồ sơ bệnh án: Là một tài liệu y tế quan trọng, cần được điền khi bệnh nhân nhập viện. Bao gồm thông tin cơ bản của bệnh nhân (tên, giới tính, tuổi, thông tin liên lạc, v.v.), thông tin nhập viện (thời gian nhập viện, thời gian ra viện, số ngày nằm viện), thông tin chẩn đoán (chẩn đoán chính, chẩn đoán khác, biến chứng), ghi chép phẫu thuật, thông tin chi phí y tế và bảo hiểm y tế, thuận tiện cho tra cứu, thống kê và quản lý chất lượng y tế, là “chứng minh thư” của hồ sơ bệnh án.
(2) Ghi chép nhập viện: Hồ sơ ghi lại sự kiểm tra và đánh giá chi tiết của bác sĩ sau khi bệnh nhân nhập viện. Bao gồm lý do khám chính, lý do chính mà bệnh nhân đến khám và thời gian kéo dài; tiền sử bệnh, quá trình diễn ra bệnh tật, phát triển và quá trình chẩn trị; tiền sử bệnh, các bệnh trước đây, tiền sử phẫu thuật, tiền sử dị ứng; tiền sử cá nhân, thói quen sống, phơi nhiễm nghề nghiệp; tiền sử gia đình, tiền sử bệnh di truyền trong gia đình; kiểm tra thể chất, các dấu hiệu sống, kiểm tra chuyên khoa.
(3) Ghi chép diễn biến bệnh: Hồ sơ ghi lại sự thay đổi về tình trạng bệnh và quá trình điều trị của bệnh nhân trong thời gian nằm viện. Bao gồm ghi chép diễn biến bệnh lần đầu, đánh giá tình trạng bệnh và kế hoạch điều trị lần đầu khi bệnh nhân nhập viện; ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày, sự thay đổi tình trạng bệnh, phản ứng điều trị, kết quả kiểm tra hàng ngày; ghi chép kiểm tra của bác sĩ cao cấp, phân tích và hướng dẫn tình trạng bệnh của bác sĩ trưởng, bác sĩ điều trị; tổng kết giai đoạn, tổng kết điều trị giai đoạn cho bệnh nhân nằm viện lâu dài; ghi chép cấp cứu, quá trình và kết quả cấp cứu cho bệnh nhân nặng.
(4) Kiểm tra bổ sung: Ghi chép về việc sử dụng thiết bị y tế để kiểm tra cơ thể bệnh nhân. Bao gồm kiểm tra phòng thí nghiệm, các báo cáo về công thức máu, sinh hóa, miễn dịch; kiểm tra hình ảnh, các báo cáo chụp X-quang, CT, MRI; kiểm tra bệnh lý, các báo cáo sinh thiết mô và kiểm tra tế bào; các kiểm tra khác, như điện tâm đồ, nội soi và các báo cáo khác.
(5) Đơn thuốc: Hồ sơ hướng dẫn điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân của bác sĩ. Bao gồm đơn thuốc dài hạn, các biện pháp điều trị liên tục; đơn thuốc tạm thời, các biện pháp điều trị một lần.
(6) Ghi chép điều dưỡng: Hồ sơ ghi lại sự chăm sóc của điều dưỡng viên đối với bệnh nhân. Bao gồm đánh giá điều dưỡng, đánh giá nhu cầu chăm sóc của bệnh nhân khi nhập viện; kế hoạch điều dưỡng, các biện pháp chăm sóc được xây dựng cho tình trạng bệnh của bệnh nhân; ghi chép thực hiện chăm sóc, các hoạt động chăm sóc hàng ngày và phản ứng của bệnh nhân; giáo dục sức khỏe, hướng dẫn sức khỏe cho bệnh nhân và gia đình.
(7) Ghi chép phẫu thuật: Hồ sơ ghi lại quá trình điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân của bác sĩ. Bao gồm giấy đồng ý phẫu thuật, tài liệu đồng ý phẫu thuật do bệnh nhân hoặc gia đình ký; ghi chép phẫu thuật, quá trình phẫu thuật, phát hiện trong quá trình, các bước thực hiện; ghi chép gây mê, phương pháp gây mê, thuốc, theo dõi dấu hiệu sống; ghi chép diễn biến bệnh lần đầu sau phẫu thuật, đánh giá tình trạng bệnh và các biện pháp xử lý sau phẫu thuật.
(8) Ghi chép ra viện: Tài liệu tổng hợp y tế do bác sĩ chính đánh giá tình trạng bệnh, quá trình chẩn đoán và tình hình phục hồi của bệnh nhân. Bao gồm chẩn đoán khi nhập viện, chẩn đoán khi ra viện; quá trình điều trị trong bệnh viện, các biện pháp điều trị chính và hiệu quả; đơn thuốc ra viện, sử dụng thuốc, tái kiểm tra, hướng dẫn phục hồi; kế hoạch theo dõi, tái khám và các lưu ý sau khi ra viện.
(9) Giấy đồng ý: Rõ ràng quyền và nghĩa vụ của cả hai bên, nhằm tránh tranh chấp y tế. Bao gồm giấy đồng ý phẫu thuật, giấy đồng ý gây mê, giấy đồng ý kiểm tra đặc biệt; giấy đồng ý truyền máu, giấy đồng ý thử nghiệm lâm sàng.
(10) Nhật ký nhiệt độ: Có thể phản ánh trực tiếp sự thay đổi tình trạng bệnh của bệnh nhân, hướng dẫn điều chỉnh kế hoạch điều trị. Bao gồm ghi chép nhiệt độ hàng ngày, mạch, hô hấp, huyết áp và các dấu hiệu sống khác; ghi chép lượng đầu vào và đầu ra (như lượng nước tiểu, lượng dịch dẫn lưu, lượng dịch truyền); ghi chép đặc biệt, như điểm đau, theo dõi đường huyết.
III. Hồ sơ bệnh án có tác dụng gì?
(1) Tác dụng chẩn đoán y tế: Hồ sơ bệnh án ghi lại triệu chứng, dấu hiệu và kết quả kiểm tra của bệnh nhân, cung cấp cho bác sĩ hồ sơ bệnh sử, quá trình chẩn đoán chi tiết, từ đó giúp bác sĩ đưa ra chẩn đoán và quyết định điều trị chính xác hơn, nâng cao hiệu quả chẩn trị.
(2) Tác dụng quản lý bệnh viện: Chẩn đoán bệnh và mã hóa các hoạt động phẫu thuật trên trang đầu hồ sơ bệnh án là cơ sở chính cho việc thanh toán DRG/DIP, ảnh hưởng đến vấn đề thanh toán bảo hiểm y tế, tạo điều kiện cho lãnh đạo định hướng mục tiêu quản lý hợp lý và đánh giá chất lượng quản lý bệnh viện.
(3) Tác dụng chứng cứ pháp lý: Có thể được xem như là căn cứ pháp lý trong việc xử lý tranh chấp y tế, sự cố y tế và giải quyết bảo hiểm.
(4) Tác dụng thống kê y tế: Dữ liệu thống kê y tế cung cấp cho các cơ quan thống kê y tế quốc gia thông tin về phân bố bệnh tật, tỷ lệ mắc bệnh, nguyên nhân tử vong, từ đó cung cấp tham khảo cho việc nghiên cứu phòng chống và phát hiện bệnh.
(5) Tác dụng giảng dạy: Hồ sơ bệnh án như một “cẩm nang” sống động, có ý nghĩa thực tiễn quan trọng, có thể kết nối chặt chẽ kiến thức lý thuyết với tình trạng bệnh thực tế, tăng cường sự hiểu biết và ghi nhớ kiến thức lý thuyết.
(6) Tác dụng lịch sử: Hồ sơ bệnh án còn mang sứ mệnh lịch sử, chứng kiến cuộc chiến kéo dài giữa con người và bệnh tật, ghi lại quá trình sinh tử của nhiều nhân vật quan trọng cũng như con đường phát triển của những nhà y học nổi tiếng, là chứng cứ quan trọng cho một số sự kiện lịch sử đặc biệt.
IV. Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án và việc xem xét sao chép
Theo quy định của “Quy định quản lý hồ sơ bệnh án của cơ sở y tế (phiên bản năm 2013)”, thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án ngoại trú (cấp cứu) bắt đầu từ ngày bệnh nhân đến khám lần cuối, thời gian lưu trữ không được ít hơn 15 năm; hồ sơ bệnh án nội trú bắt đầu tính từ ngày bệnh nhân ra viện lần cuối, thời gian lưu trữ phải đạt 30 năm trở lên. Quy định này nhằm đảm bảo rằng các cơ sở y tế có thể bảo quản hồ sơ bệnh nhân một cách hợp lý, để có thể cung cấp dịch vụ y tế cần thiết cho bệnh nhân bất cứ lúc nào.
Bệnh nhân hoặc người đại diện hợp pháp của bệnh nhân có thể yêu cầu xem hoặc sao chép tài liệu hồ sơ bệnh án. Khi yêu cầu, cần xuất trình giấy tờ tùy thân hợp lệ cùng với tài liệu chứng minh danh tính và thực hiện theo quy trình quy định của bệnh viện về yêu cầu và xem xét. Sau khi bệnh viện nhận được yêu cầu sao chép tài liệu hồ sơ bệnh án, nhân viện bộ phận quản lý hồ sơ bệnh án sẽ trong thời gian quy định, mang tài liệu hồ sơ cần sao chép đến địa điểm chỉ định, sau đó tiến hành sao chép khi có mặt của người yêu cầu. Tài liệu hồ sơ đã sao chép sẽ được cả hai bên xác nhận không có vấn đề gì trước khi bệnh viện đóng dấu chứng minh.
Nguồn: Ủy ban Y tế và Sức khỏe tỉnh An Huy