Một, Nhận biết bệnh thận do chất tương phản: Mối đe dọa tiềm ẩn là gì?
Bệnh thận do chất tương phản (Contrast-Induced Nephropathy, CIN) đề cập đến tổn thương thận cấp tính xảy ra trong thời gian ngắn sau khi sử dụng chất tương phản có chứa iod (như trong CT hoặc chụp mạch máu) thường được sử dụng, thường xảy ra trong vòng 48-72 giờ, là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tổn thương thận tại bệnh viện. Bệnh thận này được gọi là “mối đe dọa tiềm ẩn” vì:
– Triệu chứng kín đáo: Trong giai đoạn đầu, có thể chỉ biểu hiện qua việc tăng creatinin huyết thanh nhẹ, không có giảm lượng nước tiểu rõ rệt hoặc phù nề, dễ bị bỏ qua;
– Tập trung ở nhóm có nguy cơ cao: Tỷ lệ mắc bệnh tăng đáng kể trong một số nhóm nhất định, nhưng thường không được đánh giá đầy đủ trước khi kiểm tra;
– Nguy cơ tiềm tàng lớn: Trong trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận, thậm chí cần chạy thận nhân tạo, gia tăng thời gian nhập viện và nguy cơ tử vong.
Hai, Ai có nguy cơ mắc bệnh này hơn? – Phân tích nhóm có nguy cơ cao
Bệnh thận do chất tương phản không phải là “mối đe dọa phổ biến”, nhưng nguy cơ của nó tăng đáng kể ở các nhóm sau đây, cần được cảnh giác đặc biệt:
(Một) Bệnh nhân suy thận mãn tính
– Cơ chế rủi ro: Những người có chức năng thận kém khả năng loại bỏ độc tố của thận giảm, các thành phần iod và áp lực thẩm thấu trong chất tương phản có thể trực tiếp làm tổn thương ống thận hoặc giảm lưu lượng máu đến thận bằng cách co lại mạch thận.
– Dữ liệu cảnh báo: Tỷ lệ xảy ra CIN ở bệnh nhân suy thận mãn tính (CKD) giai đoạn 3-4 sau khi sử dụng chất tương phản có thể lên tới 20%-50%, trong khi nguy cơ ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối còn cao hơn.
(Hai) Bệnh nhân tiểu đường (đặc biệt là những người có bệnh thận kèm theo)
– Đòn tấn công kép: Đường huyết cao kéo dài đã dẫn đến bệnh mạch máu vi thể ở thận, chất tương phản có thể kích thích “căng thẳng oxy hóa” và phản ứng viêm, gây tổn thương thêm cho cầu thận và ống thận.
– Nhóm điển hình: Những bệnh nhân có thời gian bệnh tiểu đường trên 10 năm, có protein niệu dương tính hoặc đã xuất hiện suy giảm chức năng thận cần đặc biệt chú ý.
(Ba) Nhóm người cao tuổi (≥65 tuổi)
– Suy giảm sinh lý: Người cao tuổi có lưu lượng máu đến thận giảm, tỷ lệ lọc cầu thận giảm, và thường có các bệnh nền như cao huyết áp, bệnh động mạch xơ cứng, khả năng bù trừ của thận giảm.
(Bốn) Các yếu tố nguy cơ cao khác
– Tình trạng mất nước: Khi lượng máu thiếu hụt do nôn, tiêu chảy, nhịn ăn trước phẫu thuật, thận sẽ ở trong trạng thái thiếu máu, độc tính của chất tương phản dễ xảy ra hơn;
– Suy tim: Giảm cung lượng tim sẽ giảm tưới máu đến thận, làm tăng thêm tổn thương cho thận do chất tương phản;
– Sử dụng thuốc độc cho thận: Như các thuốc giảm đau không steroid (NSAIDs, như ibuprofen), kháng sinh nhóm aminoglycoside, sẽ “thêm dầu vào lửa” khi kết hợp với chất tương phản.
Ba, Bệnh thận do chất tương phản xảy ra như thế nào? – Cơ chế bệnh lý và thao tác nguy cơ cao
Sự xuất hiện của bệnh thận do chất tương phản liên quan chặt chẽ đến đặc tính lý hoá của chất tương phản và cách sử dụng:
(Một) Hai “độc tính” của chất tương phản
1. Độc tính áp lực thẩm thấu
Chất tương phản có áp lực thẩm thấu cao (như chất tương phản ion được sử dụng sớm) sẽ khiến áp lực thẩm thấu ở thận tăng đột ngột, gây ra hiện tượng mất nước và hoại tử tế bào biểu mô của ống thận, đồng thời kích thích tế bào nội mô mạch máu giải phóng chất gây co mạch (như endothelin), giảm lưu lượng máu đến thận.
2. Độc tính hóa học
Thành phần iod có thể tự gây ra phản ứng căng thẳng oxy hóa, tạo ra nhiều gốc tự do, phá hủy tế bào cầu thận và tế bào ống thận, đặc biệt rõ rệt ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận.
(Hai) Các tình huống kiểm tra có nguy cơ cao
– Sử dụng liều lượng lớn chất tương phản: Như trong một lần kiểm tra sử dụng trên 150 ml chất tương phản iod;
– Thực hiện nhiều lần kiểm tra: Lặp lại kiểm tra CT hoặc chụp mạch máu trong thời gian ngắn (ví dụ: trong vòng 1 tuần);
– Chụp động mạch thận: Tiêm chất tương phản trực tiếp vào mạch máu thận, nồng độ địa phương cao và nguy cơ cao hơn.
Bốn, Làm thế nào để phát hiện sớm bệnh thận do chất tương phản? – Triệu chứng và chẩn đoán
(Một) Triệu chứng lâm sàng
– Nhẹ: Chỉ có tăng creatinin huyết thanh (tăng ≥25% hoặc ≥44μmol/L so với cơ sở), không có triệu chứng tự giác rõ rệt;
– Vừa: Có thể xuất hiện giảm lượng nước tiểu (không chỉ thiếu nước tiểu cũng thường thấy), mệt mỏi, buồn nôn, phù;
– Nặng: Tiến triển thành suy thận cấp, cần điều trị lọc máu, thậm chí kèm theo rối loạn điện giải (như tăng kali trong máu), nhiễm toan.
(Hai) Điểm chẩn đoán
– Lịch sử phơi nhiễm gần đây với chất tương phản: Thường phát bệnh trong vòng 24-72 giờ sau khi sử dụng;
– Loại trừ các nguyên nhân tổn thương thận khác: Như thiếu máu trước thận (mất nước, hạ huyết áp), tổn thương thận do thuốc;
– Kiểm tra phòng thí nghiệm: Tăng creatinin huyết thanh động học, có thể thấy một ít protein hoặc hồng cầu trong nước tiểu.
Năm, Phòng ngừa là chính: “Chiến lược bảo vệ thận” cho nhóm đặc biệt
Đối với nhóm có nguy cơ cao, việc ngăn ngừa bệnh thận do chất tương phản quan trọng nằm ở việc đánh giá rủi ro và can thiệp sớm.
(Một) Trước khi kiểm tra: Sàng lọc và chuẩn bị nghiêm ngặt
1. Đánh giá chức năng thận
– Tất cả bệnh nhân cần kiểm tra creatinin huyết thanh trước khi kiểm tra và ước tính tỷ lệ lọc cầu thận (eGFR);
– Đối với những người có eGFR <60 ml/phút/1.73m² (CKD giai đoạn 3 trở lên), bệnh thận tiểu đường, bệnh nhân cao tuổi cần được hội chẩn đa chuyên khoa để đánh giá rủi ro.
2. Kiểm soát các bệnh nền
– Bệnh nhân tiểu đường cần tối ưu hóa đường huyết (tránh đường huyết lúc đói >11.1 mmol/L), nhưng cần tạm dừng metformin (để tránh nguy cơ nhiễm toan lactic);
– Bệnh nhân cao huyết áp cần duy trì huyết áp ổn định (đặc biệt tránh hạ huyết áp).
3. Đảm bảo cung cấp đủ nước
– Biện pháp chủ yếu: Trong 12 giờ trước khi kiểm tra đến 24 giờ sau khi kiểm tra, thông qua uống hoặc truyền dịch dung dịch muối sinh lý (1-1.5 ml/kg/h), tăng lượng máu, làm loãng chất tương phản, thúc đẩy bài xuất;
– Đối với bệnh nhân suy tim, cần điều chỉnh tốc độ truyền dịch dưới sự giám sát chặt chẽ để tránh quá tải thể tích.
4. Chọn chất tương phản ít nguy cơ
– Ưu tiên sử dụng chất tương phản không ion có áp lực thẩm thấu tương đối hoặc thấp (như iodixanol, iopamidol), áp lực thẩm thấu gần giống với máu của cơ thể, độc tính thận rõ rệt thấp hơn so với chất tương phản có áp lực thẩm thấu cao truyền thống.
5. Tránh thuốc độc cho thận phối hợp
– Ngừng sử dụng thuốc chống viêm không steroid, thuốc lợi tiểu trong 48 giờ trước khi kiểm tra, nếu cần sử dụng kháng sinh, chọn các loại có độc tính thận thấp hơn (như penicillin, tránh nhóm aminoglycoside).
(Hai) Trong quá trình kiểm tra: Thao tác chính xác và kiểm soát liều lượng
– Cố gắng giảm lượng chất tương phản, tuân theo nguyên tắc “liều tối thiểu hiệu quả”;
– Tránh thực hiện kiểm tra lặp lại trong thời gian ngắn, khoảng cách giữa hai lần kiểm tra khuyến nghị ≥2 tuần.
(Ba) Sau khi kiểm tra: Giám sát chặt chẽ và theo dõi
– Các chỉ số giám sát: Kiểm tra lại creatinin huyết thanh trong vòng 48-72 giờ sau khi kiểm tra, đặc biệt chú ý đến bệnh nhân có nguy cơ cao;
– Thúc đẩy bài xuất: Khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước (nếu không có chống chỉ định), duy trì lượng nước tiểu ≥100 ml/h;
– Can thiệp sớm: Nếu tăng creatinin huyết thanh, kịp thời ngừng các loại thuốc có thể làm tổn thương thận, nếu cần thiết, thực hiện điều trị bảo vệ thận (như chất chống oxy hóa N-acetylcysteine).
Sáu, Nguyên tắc điều trị: Kịp thời ngăn chặn tổn thương, dự phòng và điều trị biến chứng
Khi được chẩn đoán bệnh thận do chất tương phản, trọng tâm điều trị là:
1. Điều trị hỗ trợ: Duy trì cân bằng nước và điện giải, cần truyền dịch hoặc chạy thận nhân tạo nếu cần;
2. Tránh tổn thương thứ phát: Ngừng tất cả các loại thuốc có thể làm tăng gánh nặng cho thận;
3. Điều trị triệu chứng: Như kiểm soát huyết áp, điều chỉnh nhiễm toan, dự phòng tình trạng tăng kali trong máu;
4. Giám sát chức năng thận: Đánh giá định kỳ eGFR, hầu hết bệnh nhân có chức năng thận có thể phục hồi dần trong 1-3 tuần, nhưng một số trường hợp nghiêm trọng có thể để lại tổn thương thận mãn tính.
Bảy, Kết luận: Cần chú ý nhưng không nên hoảng sợ
Bệnh thận do chất tương phản mặc dù là “mối đe dọa tiềm ẩn” đối với nhóm đặc biệt, nhưng qua việc đánh giá rủi ro nghiêm ngặt, các biện pháp phòng ngừa quy chuẩn và theo dõi kịp thời, hầu hết các trường hợp có thể tránh hoặc giảm nhẹ. Đối với nhóm có nguy cơ cao cần thực hiện kiểm tra bằng chất tương phản, không cần sợ “chất tương phản”, mà nên giao tiếp đầy đủ với bác sĩ, chuẩn bị trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật, trong khi có được kết quả kiểm tra cần thiết, bảo vệ sức khỏe thận một cách tối đa.