Một, nhận thức về bệnh thận do thuốc cản quang: mối đe dọa vô hình là gì?
Bệnh thận do thuốc cản quang (Contrast-Induced Nephropathy, CIN) đề cập đến tổn thương thận cấp tính xảy ra trong thời gian ngắn (thường là trong 48-72 giờ) sau khi sử dụng thuốc cản quang có chứa iod (như trong CT tăng cường, chụp mạch) và là một trong những nguyên nhân phổ biến gây tổn thương thận trong bệnh viện. Bệnh thận này được gọi là “mối đe dọa vô hình” vì:
– Triệu chứng kín đáo: giai đoạn đầu có thể chỉ thể hiện bằng sự gia tăng nhẹ creatinine máu, không có giảm lượng nước tiểu rõ ràng hoặc phù nề, dễ bị bỏ qua;
– Nhóm nguy cơ cao tập trung: tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể trong một số nhóm cụ thể, nhưng thường không được đánh giá đầy đủ trước khi kiểm tra;
– Nguy hiểm tiềm ẩn lớn: trong trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy thận, thậm chí cần phải lọc máu, tăng thời gian nhập viện và nguy cơ tử vong.
Hai, ai dễ bị ảnh hưởng hơn? – Phân tích nhóm nguy cơ cao
Bệnh thận do thuốc cản quang không phải là “mối đe dọa phổ biến”, nhưng nguy cơ tăng lên rõ rệt trong các nhóm sau, cần đặc biệt chú ý:
(1) Bệnh nhân bệnh thận mãn tính
– Cơ chế nguy hiểm: Những bệnh nhân suy thận có khả năng loại bỏ độc tố kém, thành phần iod trong thuốc cản quang và áp lực thẩm thấu có thể trực tiếp gây tổn thương ống thận hoặc giảm lưu lượng máu đến thận bằng cách co mạch thận.
– Dữ liệu cảnh báo: Tỷ lệ xảy ra CIN ở bệnh nhân bệnh thận mãn tính (CKD) giai đoạn 3-4 có thể đạt 20%-50%, trong khi bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối có nguy cơ cao hơn.
(2) Bệnh nhân tiểu đường (đặc biệt là những người mắc bệnh thận)
– Đòn tấn công kép: Đường huyết cao trong thời gian dài đã dẫn đến bệnh lý mạch máu vi nhỏ ở thận, thuốc cản quang có thể kích thích “căng thẳng oxy hóa” và phản ứng viêm, làm tổn thương thêm cầu thận và ống thận.
– Nhóm tiêu biểu: Những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường trên 10 năm, có protein niệu dương tính hoặc đã xuất hiện giảm chức năng thận cần đặc biệt chú ý.
(3) Nhóm người cao tuổi (≥65 tuổi)
– Suy giảm sinh lý: Lưu lượng máu thận giảm, tỷ lệ lọc cầu thận giảm và thường kèm bệnh tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, khả năng bù trừ của thận yếu đi.
(4) Các yếu tố nguy cơ cao khác
– Tình trạng mất nước: Nôn mửa, tiêu chảy, nhịn ăn trước phẫu thuật dẫn đến thiếu máu, thận sẽ ở trong tình trạng thiếu máu, độc tố của thuốc cản quang dễ dàng hiển hiện hơn;
– Suy tim: Giảm cung lượng tim sẽ làm giảm tưới máu cho thận, làm tăng tổn thương cho thận do thuốc cản quang;
– Sử dụng thuốc độc cho thận: như thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs, chẳng hạn như ibuprofen), kháng sinh aminoglycoside, việc sử dụng cùng với thuốc cản quang sẽ khiến tình trạng thêm nghiêm trọng.
Ba, bệnh thận do thuốc cản quang xảy ra như thế nào? – Cơ chế bệnh lý và quy trình nguy cơ cao
Sự xuất hiện của bệnh thận do thuốc cản quang liên quan mật thiết đến đặc tính lý hóa của thuốc cản quang và cách thức sử dụng:
(1) Hai loại “độc tính” của thuốc cản quang
1. Độc tính áp lực thẩm thấu
Thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu cao (như thuốc cản quang ion trước đây) sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu cục bộ ở thận, dẫn đến mất nước và hoại tử tế bào biểu mô ống thận, đồng thời kích thích tế bào nội mô mạch máu giải phóng chất co mạch (như endothelin), làm giảm lưu lượng máu thận.
2. Độc tính hóa học
Thành phần iod có thể gây ra phản ứng căng thẳng oxy hóa, sản xuất một lượng lớn gốc tự do, làm tổn thương cầu thận và tế bào ống thận, đặc biệt rõ ràng ở bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận.
(2) Các tình huống kiểm tra nguy cơ cao
– Sử dụng lớn thuốc cản quang: như sử dụng hơn 150 ml thuốc cản quang iod trong một lần kiểm tra;
– Kiểm tra lặp đi lặp lại: thực hiện CT tăng cường hoặc chụp mạch lặp đi lặp lại trong thời gian ngắn (chẳng hạn như trong vòng 1 tuần);
– Chụp động mạch thận: tiêm thuốc cản quang trực tiếp vào mạch máu thận, nồng độ cục bộ cao, nguy cơ lớn hơn.
Bốn, làm thế nào để phát hiện sớm bệnh thận do thuốc cản quang? – Triệu chứng và chẩn đoán
(1) Biểu hiện lâm sàng
– Nhẹ: chỉ có gia tăng creatinine máu (tăng ≥25% hoặc ≥44μmol/L so với mức cơ bản), không có triệu chứng rõ rệt;
– Trung bình: có thể có giảm lượng nước tiểu (thường gặp kiểu không ít nước tiểu), mệt mỏi, buồn nôn, phù nề;
– Nặng: tiến triển thành suy thận cấp tính, cần điều trị lọc máu, thậm chí có thể kèm theo rối loạn điện giải (chẳng hạn như tăng kali huyết) và toan máu.
(2) Các điểm chẩn đoán
– Lịch sử tiếp xúc với thuốc cản quang gần đây: thường phát bệnh trong 24-72 giờ sau khi sử dụng;
– Loại trừ các nguyên nhân tổn thương thận khác: như thiếu máu trước thận (mất nước, huyết áp thấp), tổn thương thận do thuốc;
– Kiểm tra phòng thí nghiệm: creatinine máu tăng dần, nước tiểu có thể thấy một lượng nhỏ protein hoặc tế bào hồng cầu.
Năm, phòng ngừa là chính: “Chiến lược bảo vệ thận” cho nhóm đặc biệt
Đối với nhóm nguy cơ cao, việc tránh bệnh thận do thuốc cản quang chủ yếu phụ thuộc vào đánh giá nguy cơ và can thiệp sớm.
(1) Trước kiểm tra: sàng lọc và chuẩn bị nghiêm ngặt
1. Đánh giá chức năng thận
– Tất cả bệnh nhân cần kiểm tra creatinine máu trước khi kiểm tra, ước tính tỷ lệ lọc cầu thận (eGFR);
– Đối với những bệnh nhân có eGFR<60 ml/min/1.73m² (giai đoạn 3 CKD trở lên), bệnh thận tiểu đường, người cao tuổi, cần hội chẩn đa khoa để đánh giá nguy cơ.
2. Kiểm soát bệnh nền
– Bệnh nhân tiểu đường cần tối ưu hóa đường huyết trước khi kiểm tra (tránh đường huyết lúc đói>11.1 mmol/L), nhưng cần ngừng metformin (để tránh nguy cơ toan lactic);
– Bệnh nhân tăng huyết áp cần duy trì huyết áp ổn định (đặc biệt là tránh huyết áp thấp).
3. Cung cấp đủ nước
– Biện pháp chính: Trong 12 giờ trước và 24 giờ sau kiểm tra, thông qua đường uống hoặc truyền dịch tĩnh mạch dung dịch muối sinh lý (1-1.5 ml/kg/h), tăng thể tích máu, làm loãng thuốc cản quang và tăng thải trừ;
– Đối với bệnh nhân suy tim, cần điều chỉnh tốc độ truyền dịch dưới sự giám sát chặt chẽ, tránh quá tải thể tích.
4. Chọn thuốc cản quang ít nguy cơ
– Ưu tiên sử dụng thuốc cản quang loại không ion (như iodixanol, iopamidol), có áp lực thẩm thấu gần với máu của cơ thể, độc tính thận thấp hơn đáng kể so với thuốc cản quang có áp lực cao truyền thống.
5. Tránh sử dụng đồng thời thuốc độc cho thận
– Ngừng thuốc chống viêm không steroid, lợi tiểu trong 48 giờ trước khi kiểm tra, nếu cần dùng kháng sinh thì chọn loại ít độc cho thận (như penicillin, tránh các aminoglycoside).
(2) Trong kiểm tra: thao tác chính xác và kiểm soát liều lượng
– Cố gắng giảm lượng thuốc cản quang, tuân thủ nguyên tắc “liều tối thiểu hiệu quả”;
– Tránh kiểm tra lặp lại trong thời gian ngắn, khoảng cách giữa hai lần chụp thuốc cản quang nên lớn hơn hoặc bằng 2 tuần.
(3) Sau kiểm tra: giám sát chặt chẽ và theo dõi
– Chỉ số giám sát: kiểm tra lại creatinine máu trong 48-72 giờ sau kiểm tra, đặc biệt chú ý đến bệnh nhân nguy cơ cao;
– Thúc đẩy thải trừ: khuyến khích bệnh nhân uống nhiều nước (nếu không bị chống chỉ định), duy trì lượng nước tiểu ≥100 ml/h;
– Can thiệp sớm: nếu creatinine máu tăng, cần ngừng ngay các thuốc có thể làm tổn thương thận và cung cấp điều trị bảo vệ thận (như chất chống oxy hóa N-acetylcystein).
Sáu, nguyên tắc điều trị: kịp thời dừng thiệt hại, phòng ngừa và điều trị các biến chứng
Ngay khi xác định được bệnh thận do thuốc cản quang, trọng tâm điều trị là:
1. Điều trị hỗ trợ: duy trì cân bằng nước và điện giải, bổ sung dịch hoặc lọc máu nếu cần;
2. Tránh tổn thương thứ cấp: ngừng tất cả các thuốc có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thận;
3. Xử trí triệu chứng: như kiểm soát huyết áp, điều chỉnh toan huyết, phòng ngừa tăng kali huyết;
4. Giám sát chức năng thận: đánh giá eGFR định kỳ, hầu hết bệnh nhân có khả năng phục hồi chức năng thận trong khoảng 1-3 tuần, nhưng một số trường hợp nghiêm trọng có thể để lại tổn thương thận mãn tính.
Bảy, kết luận: chú ý nhưng không cần hoảng sợ
Bệnh thận do thuốc cản quang mặc dù là một “mối đe dọa vô hình” của nhóm đặc biệt, nhưng thông qua việc đánh giá rủi ro nghiêm ngặt, biện pháp phòng ngừa có quy chuẩn và giám sát kịp thời, phần lớn các trường hợp có thể tránh hoặc giảm thiểu. Đối với nhóm người nguy cơ cao cần thực hiện kiểm tra cản quang, không cần phải e ngại về “thuốc cản quang”, mà nên giao tiếp đầy đủ với bác sĩ, chuẩn bị trước phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật, trong khi có được các kết quả kiểm tra cần thiết, đồng thời bảo vệ sức khỏe thận ở mức tối đa.