Trong dải bệnh thận rộng lớn, viêm cầu thận và suy thận thường được chú ý do triệu chứng rõ ràng, trong khi nhiễm toan ống thận (Renal Tubular Acidosis, RTA) lại trở thành “kẻ giết người vô hình” dễ bị bỏ qua do cơ chế phức tạp và triệu chứng ẩn. Rối loạn cân bằng axit-bazơ do rối loạn chức năng ống thận không chỉ ảnh hưởng đến chuyển hóa điện giải mà còn có thể gây ra bệnh xương, sỏi thận, thậm chí là suy thận. Bài viết này sẽ khai thác từ cơ chế bệnh sinh, đặc điểm phân loại, biểu hiện lâm sàng và điểm chẩn đoán và điều trị, nhằm vạch trần toàn cảnh của “bệnh lặng im” này.
1. Bản chất bệnh tật: Sự sụp đổ chức năng “loại bỏ axit, bảo toàn kiềm” của ống thận
Cơ thể hàng ngày sản xuất khoảng 50-100mmol axit cố định (như axit sulfuric, axit phosphoric), cần được thải ra ngoài qua thận để duy trì pH máu (7.35-7.45). Quá trình này phụ thuộc vào hai chức năng cốt lõi của ống thận:
1. Tiết Hidro (H+) và tái hấp thu bicarbonate (HCO₃⁻):
– Ống thận gần có nhiệm vụ tái hấp thu 85%-90% HCO₃⁻ từ nước tiểu sơ cấp: Các tế bào biểu mô tiết H+ qua cơ chế trao đổi Na⁺-H⁺, kết hợp với HCO₃⁻ trong nước tiểu sơ cấp để tạo thành CO₂ và H₂O, sau đó khuếch tán trở lại tế bào dưới dạng CO₂, và tái sinh HCO₃⁻ vào máu thông qua carbonic anhydrase.
– Ống thận xa và ống thu thập thông qua bơm proton (H⁺-ATPase) tích cực tiết H+, đồng thời thu hồi HCO₃⁻ qua cơ chế trao đổi Cl⁻-HCO₃⁻, đồng thời thải NH₄⁺ ra ngoài để loại bỏ H+ dư thừa.
2. Điều chỉnh cân bằng điện giải:
Quá trình bài tiết H+ đi kèm với việc tái hấp thu hoặc thải bỏ các ion như Na⁺, K⁺, Ca²⁺.
Khi các chức năng nói trên bị tổn thương, H+ không thể thải hiệu quả, HCO₃⁻ bị mất mát lớn, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa (pH máu giảm, HCO₃⁻ giảm), cùng với rối loạn điện giải. Đây chính là cơ chế cốt lõi của nhiễm toan ống thận. Khác với các bệnh lý cầu thận (chủ yếu là suy giảm chức năng lọc), bệnh nhân RTA thường có tỷ lệ lọc cầu thận (GFR) bình thường hoặc giảm nhẹ, do đó dễ bị bỏ qua trong các kiểm tra chức năng thận thông thường (như creatinine huyết thanh).
2. Phân loại và đặc điểm: Bản đồ “thiếu hụt chức năng” của bốn dạng phụ
Dựa trên vị trí và cơ chế tổn thương, RTA được chia thành bốn loại, mỗi loại có đặc điểm lâm sàng riêng:
(a) Loại I (nhiễm toan ống thận xa)
– Vị trí tổn thương: Ống xa và ống thu thập.
– Thiếu hụt cốt lõi: Rối loạn bài tiết H+, không thể giảm pH nước tiểu xuống dưới 5.5 (bình thường có thể thấp tới 4.5-5.0).
– Biểu hiện điển hình:
– Nhiễm toan chuyển hóa loại Cl cao (Cl⁻ trong máu tăng, HCO₃⁻ trong máu giảm);
– Hạ kali máu (K⁺ thải qua nước tiểu);
– Rối loạn chuyển hóa canxi-phospho: Sự tích tụ H⁺ dẫn đến hòa tan canxi xương, tăng canxi niệu dễ hình thành sỏi thận (khoảng 50% bệnh nhân có kèm theo), lâu dài có thể dẫn đến bệnh xương thận (như loãng xương, còi xương).
– Nguyên nhân phổ biến: Di truyền (như RTA xa nguyên phát), bệnh tự miễn (như hội chứng Sjögren), thuốc (như amphotericin B), viêm bể thận mãn tính.
(b) Loại II (nhiễm toan ống thận gần)
– Vị trí tổn thương: Ống gần.
– Thiếu hụt cốt lõi: Rối loạn tái hấp thu HCO₃⁻, khi HCO₃⁻ trong máu thấp hơn ngưỡng thận (bình thường khoảng 24-26mmol/L), một lượng lớn HCO₃⁻ sẽ bị thải ra qua nước tiểu (tỷ lệ bài tiết HCO₃⁻ trong nước tiểu >15%).
– Biểu hiện điển hình:
– Mức độ nhiễm toan nhẹ hơn (pH máu giảm không rõ rệt như loại I), nhưng dễ xảy ra “tình trạng kháng kiềm” sau bổ sung kiềm;
– Hạ kali máu nổi bật hơn (giảm bài tiết H⁺ dẫn đến tăng cường trao đổi K⁺-Na⁺, làm mất mát K⁺ lớn);
– Thường kèm theo các rối loạn chức năng ống gần khác (như hội chứng Fanconi: tiểu đường, amino acid niệu, phospho niệu).
– Nguyên nhân phổ biến: Di truyền (như cystinuria), đa u tủy xương, ngộ độc kim loại nặng (như chì, cadmium), thuốc ức chế carbonic anhydrase (như acetazolamide).
(c) Loại III (loại hỗn hợp)
Kết hợp đặc điểm của loại I và loại II, hiếm gặp trong lâm sàng, hiện tại thường được phân loại vào loại I hoặc II.
(d) Loại IV (nhiễm toan ống thận kiểu cao kali)
– Vị trí tổn thương: Ống xa và ống thu thập.
– Thiếu hụt cốt lõi: Sự tiết aldosterone không đủ hoặc phản ứng của ống thận đối với aldosterone kém, dẫn đến rối loạn bài tiết H+ và K+.
– Biểu hiện điển hình:
– Hạ kali máu (K⁺ trong máu tăng), nhiễm toan Cl cao;
– Bài tiết NH₄⁺ trong nước tiểu giảm, pH nước tiểu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ;
– Nguyên nhân phổ biến: Bệnh thận mạn tính (như bệnh thận tiểu đường), suy thượng thận (như bệnh Addison), thuốc (như ACEI/ARB, lợi tiểu giữ kali).
3. Biểu hiện lâm sàng ẩn giấu: Từ “triệu chứng nhỏ” đến “khủng hoảng lớn”
Triệu chứng của RTA thiếu tính đặc hiệu, thường bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý hệ thống khác, cần lưu ý các dấu hiệu sau:
1. Tác động toàn thân của nhiễm toan chuyển hóa mạn tính:
– Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn nôn (nhiễm toan kích thích đường tiêu hóa);
– Thở sâu và nhanh (thở quá mức bù trừ);
– Rối loạn nhịp tim (hạ kali hoặc tăng kali dẫn đến hoạt động điện tim bất thường).
2. Phản ứng chuỗi của rối loạn điện giải:
– Hạ kali máu: Yếu cơ (thậm chí liệt cơ hô hấp), đầy bụng (giảm nhu động đường tiêu hóa), tiểu nhiều uống nhiều (chức năng cô đặc ống thận bị suy giảm);
– Hạ canxi máu: Co giật tay chân, chuột rút cơ (thường gặp ở RTA loại I);
– Tăng kali máu: Tê ở chi, nhịp tim chậm (rủi ro tử vong ở RTA loại IV).
3. Tổn thương mạn tính đến xương và thận:
– Trẻ em chậm phát triển, còi xương (thường gặp ở loại I);
– Người lớn đau xương, gãy xương (mất canxi xương dẫn đến loãng xương hoặc mềm xương);
– Sỏi thận tái phát, canxi thận (lắng đọng muối canxi, thường xuyên ở loại I).
4. Dấu hiệu chỉ điểm của bệnh nguyên phát:
Như hội chứng Sjögren (miệng khô, mắt khô), lupus ban đỏ hệ thống (phát ban, đau khớp), tiểu đường (tiểu nhiều uống nhiều), chỉ ra khả năng RTA thứ phát.
4. Chẩn đoán và phân biệt: Gãy vỡ các định kiến “kiểm tra thông thường”
Chẩn đoán chắc chắn RTA cần kết hợp biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm phòng thí nghiệm và sàng lọc nguyên nhân, chìa khóa là thoát khỏi suy nghĩ “creatinine huyết thanh bình thường = thận khỏe mạnh”.
1. Bước đầu tiên: Xác định nhiễm toan chuyển hóa
– Phân tích khí máu: pH giảm, HCO₃⁻ giảm, phòng điện âm (BE) giá trị âm tăng;
– Khoảng anion (AG): Loại I, II, IV đều là nhiễm toan AG loại bình thường (AG=Na⁺-Cl⁻-HCO₃⁻≈8-12mmol/L), cần phân biệt với tiêu chảy (mất HCO₃⁻ trong dịch ruột), nhiễm toan ceton do tiểu đường (loại AG tăng).
2. Bước thứ hai: Định vị rối loạn chức năng ống thận
– Đo pH nước tiểu: pH nước tiểu lúc chưa ăn sáng >5.5 (loại I, IV) hoặc <5.5 (loại II, vì HCO₃⁻ đã mất nhiều, nước tiểu còn lại mang tính axit);
– Điện giải nước tiểu và khí máu: Tính toán bài tiết NH₄⁺ trong nước tiểu (phản ánh khả năng bài tiết H), loại I giảm đáng kể;
– Thử nghiệm tái hấp thu bicarbonate: Tiêm tĩnh mạch NaHCO₃, tính toán tỷ lệ bài tiết HCO₃⁻ trong nước tiểu, >15% chỉ ra loại II, <5% chỉ ra loại I.
3. Bước thứ ba: Làm rõ phân loại và nguyên nhân
– Kiểm tra kali trong máu: Loại I, II thường đi kèm với hạ kali, loại IV thì tăng kali;
– Kiểm tra hình ảnh: Siêu âm bụng kiểm tra sỏi thận, canxi thận (thường gặp ở loại I);
– Kháng thể tự thân, kiểm tra gen: Như kháng thể chống SSA/SSB (hội chứng Sjögren), đột biến gen SLC4A1 (RTA di truyền loại I).
5. Điều trị và quản lý: Cân nhắc lâu dài ngoài “bổ sung kiềm và kali”
Mục tiêu điều trị RTA là điều chỉnh nhiễm toan, rối loạn điện giải, phòng ngừa và điều trị biến chứng, và can thiệp vào nguyên nhân.
1. Điều trị cơ bản: Bổ sung chất kiềm
– Lựa chọn đầu tiên là hỗn hợp kali citrat/natri citrat (như dung dịch Shohl), vừa bổ sung kiềm vừa bổ sung kali, tránh việc chỉ bổ sung natri làm tăng hạ kali;
– Liều lượng được điều chỉnh theo mức độ nhiễm toan, loại I cần bổ sung kiềm lâu dài (duy trì HCO₃⁻ trong máu ≥20mmol/L), loại II cần liều cao (vì bổ sung kiềm dễ bị thải qua nước tiểu).
2. Quản lý điện giải:
– Hạ kali máu: Bổ sung kali clorua hoặc kali citrat, tránh việc bổ sung kali tĩnh mạch nhanh gây rối loạn nhịp tim;
– Tăng kali máu (loại IV): Hạn chế tiếp xúc kali, sử dụng lợi tiểu thải kali (như furosemide), cần thiết bổ sung aldosterone (như fludrocortisone).
3. Phòng và điều trị biến chứng:
– Bệnh xương: Bổ sung canxi, vitamin D hoạt động (như calcitriol), loại I cần điều chỉnh nhiễm toan trước khi bổ sung canxi, tránh lắng đọng canxi làm trầm trọng thêm sỏi thận;
– Sỏi thận: Tăng cường uống nước (trên 2L mỗi ngày), kiềm hóa nước tiểu (duy trì pH nước tiểu 6.5-7.0), giảm tiêu thụ canxi.
4. Điều trị nguyên nhân:
– RTA di truyền: Tư vấn di truyền và quản lý suốt đời;
– RTA thứ phát: Như ngừng sử dụng thuốc độc thận, kiểm soát hoạt động bệnh tự miễn, điều trị bệnh thượng thận, v.v.